Cadastro CIPTEA

ORIENTAÇÕES

Este formulário é destinado para emissão de Carteirinha de Atendimento Prioritário a usuários com transtorno do espectro autista (TEA).
A Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do espectro autista (CIPTEA) foi instituída em Botucatu a partir do Decreto 12.719 de 13 de outubro de 2022.
Preencha o formulário abaixo para inscrever a pessoa para a aquisição da CIPTEA.
Todos os campos são de preenchimento obrigatório (*) e eles devem ser preenchidos corretamente e com informações fidedignas.

ATENÇÃO:

⇨ O formulário só poderá ser enviado quando todos os campos forem corretamente preenchidos. A falta de informação não permite o envio do mesmo.
É recomendado o preenchimento completo do formulário em uma única etapa, para que, seja evitada a perda dos dados já digitados no caso de qualquer ocorrência com o navegador.

Ao finalizar o preenchimento do formulário e clicar em ENVIAR, você visualizará na tela do seu dispositivo a confirmação do seu cadastramento e o número do seu cadastro.
Feito o cadastro, aguarde o contato por parte da Prefeitura, através da Assessoria de Políticas de Inclusão, para a retirada do documento. O prazo de análise e resposta é de 3 dias úteis. E a entrega será feita após 15 dias da confirmação da análise.

Em caso de dúvida, entre em contato com Assessoria de Políticas de Inclusão: (14) 3811-1522 ou 3811-1521.

Caso o requente tenha dificuldade em preencher o formulário, entrar em contato pelo telefone: 3811-1522 de segunda a sexta-feira, das 8 às 16:30h.

Sobre LGPD

As informações coletadas estão de acordo com a Lei Federal 13.709, no seu Artigo 7º, incisos II e III (Lei Geral de Proteção de Dados).
Todos os campos são coletados para elaboração da Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do espectro autista (CIPTEA), com base no Decreto 12.719 de 13 de outubro de 2022.

FICHA CADASTRAL - CIPTEA
Obs: campos VERMELHOS são obrigatórios.
IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA COM AUTISMO
Nome completo da pessoa com autismo:
Data de Nascimento:
Local de Nascimento:
Idade:
Sexo:
Feminino
Masculino
RG:
Data de Emissão do RG:
Órgão de Emissão do RG:
Anexar cópia do RG:
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
CPF:
Informe o seu CPF. CPFs inválidos serão desconsiderados.
Anexar cópia do CPF: (somente se não houver o número no RG)
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
Tipo Sanguíneo: (Obrigatório na CIPTEA)
Anexar foto da criança (Foto x ou Foto para inserção no documento)
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
ENDEREÇO E IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
Mãe / Tutora
Nome completo da mãe/Tutor:
Idade:
Data de Nascimento:
Informe a Data no formato dd/mm/yyyy
RG:
Número e dígito do RG
Data de Emissão do RG:
Informe a Data no formato dd/mm/yyyy
Órgão de Emissão do RG:
Anexar cópia do RG:
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
CPF:
Informe o seu CPF. CPFs inválidos serão desconsiderados.
Anexar cópia do CPF: (somente se não houver o número no RG)
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
Profissão:
Horário de Trabalho:
Telefone Celular:
Telefone Comercial:
Facebook:
Instagram:
E-mail:
Informe o seu e-mail legítimo
Endereço: (Rua/Avenida/etc)
Número:
Complemento:
Bairro:
Zona:
Centro
Norte
Sul
Leste
Oeste
Município:
CEP:
Anexar comprovante de endereço (recente)
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
Pai / Tutor
Nome completo da pai / tutor:
Idade:
Data de Nascimento:
Informe a Data no formato dd/mm/yyyy
RG:
Número e dígito do RG
Data de Emissão do RG:
Informe a Data no formato dd/mm/yyyy
Órgão de Emissão do RG:
Anexar cópia do RG:
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
CPF:
Informe o seu CPF. CPFs inválidos serão desconsiderados.
Anexar cópia do CPF: (somente se não houver o número no RG)
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
Profissão:
Horário de Trabalho:
Telefone Celular:
Telefone Comercial:
Facebook:
Instagram:
E-mail:
Informe o seu e-mail legítimo
Endereço: (Rua/Avenida/etc)
Número:
Complemento:
Bairro:
Zona:
Centro
Norte
Sul
Leste
Oeste
Município:
CEP:
Anexar comprovante de endereço (recente)
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
INFORMAÇÕES SOCIAIS SOBRE A PESSOA COM AUTISMO
Com quem mora?
Número de Irmãos:
Posição filiação: (Ex: Primogênito, Segundo filho, terceiro filho, etc ...)
Está estudando?
Sim
Não
Qual a Escola?
Quem é a diretora?
Cuidador de Sala:
Possui Rede de apoio informal (Familiar/Amigo)
Religião:
INFORMAÇÕES ATENDIMENTO SAÚDE
Tem convênio?
Sim
Não
Qual ?
Qual UBS está inscrito?
Atendido por entidades do município?
Sim
Não
Quais:
Programa do Governo?
Bolsa Família
LOAS
Assistência Municipal
Qual ?
Observações:
DIAGNÓSTICO
Anexar Laudo fechado de TEA (Laudo fornecido por Neuropediatra ou Psiquiatra Infantil. Em caso de adulto, laudo fornecido por Psiquiatra ou Neurologista)
Extensões permitidas: pdf, jpg, png, jpeg
Avaliações realizadas:
Laudo fechado em:
Informe a Data no formato dd/mm/yyyy
CID:
Onde foi realizado o Laudo?
Particular
Rede Municipal
Unesp
Tem comorbidades?
Sim
Não
CID:
Médico:
CRM:
Observação:
Intervenções Adicionais
Uso de Medicação. Quais?
Recebe medicação gratuita?
Não
Sim (Rede Estadual)
Sim (Rede Municipal)
Médico responsável pela medicação:
CRM:
ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL DE SAÚDE
FONAUDIÓLOGO
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
PSICÓLOGO
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
T.O.
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
FISIOTERAPEUTA
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
PSICOPEDAGOGO
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
MUSICOTERAPIA
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
EQUOTERAPIA
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
CIRUR. DENTISTA
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
PSIQUIATRA
Frequência do Acompanhamento:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Instituição a qual é feito o acompanhamento:
Particular
Municipal
OUTROS
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Nome completo do responsável pelas respostas
E-mail de contato do responsável pelas respostas
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